Форма о нежелательном явлении

1 Step 1

Информация о пациенте

Сообщение

ПервичноеВторичное

ФИО

Телефон

Адрес

Дата рождения

Рост

Вес

Пол

МужскойЖенский

Лечение

АмбулаторноеСтационарное

Лекарственный препарат, предположительно вызвавший НЯ

Название препарата

Показания для назначения данного препарата

0 /

Путь введения

Суточная доза

Срок годности препарата

Серия

Дата начала приема препарата

Дата прекращения приема препарата

Информация о производителе

НЯ, предположительно связанное с приемом препарата

Перечислите симптомы (например, тошнота, головная боль, зуд, кожная сыпь)

0 /

Дата начала НЯ

Дата окончания НЯ

Принятые меры

0 /

Дополнительная информация о НЯ

Любая дополнительная информация о НЯ, о любой проведенной терапии, проведенных исследованиях

0 /

Перечислите сопутствующие заболевания

0 /

Вредные привычки

0 /

Аллергические реакции на прием лекарств

0 /

согласен на обработку персональных данных